De Keizerskroon


	Dhr Mw
Voorletters:	Achternaam:
Telefoonnr. :
E-mail adres :

Datum:
Tijd:
Aantal pers.:

	Tafel extra's
	A la Carte
	Lunch
	Surprise, 6-gangen verrassingsmenu	€ 45.- pp
	Fles Champagne op tafel (van € 59,50)	€ 49,50
	Fles prosecco op tafel	€ 22,50
	Bloemstuk op tafel	€ 12,50
	Geen extra's


Opmerkingen:
	Bij het versturen van dit formulier gaat u akkoord met een eventuele bevestiging van onze kant.